Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi

Çocuklarda horlama, uyku sırasında üst hava yolundaki dokuların titreşmesiyle ortaya çıkan sestir. Soğuk algınlığı veya burun tıkanıklığı döneminde birkaç gece duyulabilir. Ancak çoğu gece tekrarlayan, haftalar boyunca süren ya da nefes duraklaması ve huzursuz uyku gibi belirtilerin eşlik ettiği horlama daha dikkatli değerlendirilmelidir.

Ağız açık uyuma da tek başına bir hastalık veya obstrüktif uyku apnesi tanısı değildir. Bununla birlikte enfeksiyon dönemi dışında sürekli ağızdan soluma; burun hava yolunda daralma, geniz eti veya bademcik büyüklüğü, alerjik rinit ya da uyku ile ilişkili bir solunum bozukluğu açısından değerlendirmeyi destekleyen bir bulgu olabilir. Burada önemli olan yalnızca sesin şiddeti değil, horlamanın sıklığı, devam süresi ve eşlik eden gece-gündüz belirtileridir.

Ara sıra horlama ile sık tekrarlayan horlama arasındaki fark

Üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında burun içindeki dokular şişebilir ve salgılar artabilir. Bu nedenle daha önce horlamayan bir çocuk birkaç gece horlayabilir veya ağzı açık uyuyabilir. Yakınmalar enfeksiyonun düzelmesiyle kayboluyorsa ve çocuk rahat nefes alarak, dinlenmiş biçimde uyanıyorsa genellikle izlem yeterli olabilir.

Buna karşılık horlama çoğu gece duyuluyor, enfeksiyon dönemleri dışında da sürüyor veya haftalar-aylar boyunca devam ediyorsa yalnızca geçici burun tıkanıklığıyla açıklanamayabilir. Düzenli horlama, uyku ile ilişkili solunum bozuklukları spektrumunun bir parçası olabilir. Bu spektrum, belirgin solunum bozukluğu saptanmayan primer horlamadan hava akımının tekrarlayan biçimde azaldığı ya da durduğu obstrüktif uyku apnesine kadar uzanır.

Primer horlama ifadesi, uyku incelemesinde belirgin apne, oksijen düşmesi veya solunum bozukluğu gösterilmeyen durumu anlatır. Ancak belirtilerin otomatik olarak önemsiz olduğu anlamına gelmez. Çocuğun uykusu, gündüz davranışları, büyümesi ve okul yaşamı birlikte değerlendirilmelidir.

• Horlamanın yalnızca nezle sırasında mı, yoksa çocuk sağlıklıyken de mi görüldüğünü gözlemleyin.
• Haftada kaç gece tekrarlandığını ve ne kadar süredir devam ettiğini not edin.
• Sesin şiddetinden çok nefes duraklaması, zorlanma ve uykunun bölünmesi gibi eşlik eden bulgulara dikkat edin.
• Ağız açık uyumanın yalnızca uykuda mı, gündüz saatlerinde de mi bulunduğunu gözlemleyin.

Gece gözlenebilecek önemli belirtiler

Uyku sırasında kısa süreli sessizlik her zaman apne anlamına gelmez; çocukların solunum ritminde doğal değişiklikler olabilir. Dikkat edilmesi gereken durum, horlarken nefesin belirgin biçimde duraklaması ve ardından güçlü bir iç çekme, horultu, irkilme veya boğulur gibi nefes alma ile yeniden başlamasıdır.

Bazı çocuklarda nefes tamamen durmuş gibi görünmese de hava yolunu açık tutabilmek için belirgin çaba oluşabilir. Kaburgalar arasında veya göğüs kafesinde içe çekilme, karın ve göğsün uyumsuz hareket etmesi ya da boynu geriye atarak uyuma bu çabaya eşlik edebilir. Bu belirtiler tekrar ediyorsa hekim değerlendirmesi uygun olur.

• Düzenli veya yüksek sesli horlama
• Enfeksiyon dışında süren ağız açık uyuma ve burundan rahat nefes alamama
• Nefesin tekrarlayan biçimde duraklaması
• Duraklama sonrasında iç çekme, homurdanma veya boğulur gibi nefes alma
• Göğüs kafesinde çekilme ya da belirgin solunum çabası
• Huzursuz uyku, sık dönme veya sık uyanma
• Boynu geriye atarak ya da oturur pozisyona yakın uyuma eğilimi

Gündüz davranışları ve diğer ipuçları

Çocuklarda yetersiz veya bölünmüş uyku, erişkinlerde olduğu gibi her zaman belirgin gündüz uyuklamasıyla ortaya çıkmaz. Bazı çocuklarda huzursuzluk, dürtüsellik, kolay öfkelenme, dikkat süresinde kısalma veya hiperaktif davranışlar daha belirgin olabilir. Bu değişikliklerin birçok farklı nedeni olabileceği unutulmamalıdır; horlama ile birlikte görülmeleri değerlendirme açısından ipucu sağlar.

Öğretmenlerin gözlemleri de yararlı olabilir. Daha önce olmayan dikkat sorunları, ders performansında gerileme veya sınıfta uyuklama fark edilebilir. Sabah zor uyanma, baş ağrısı, ağız kuruluğu ve dinlenmemiş hissetme de gece uykusunun yeterince verimli olmadığını düşündürebilir.

Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları ile dikkat, bellek, öğrenme ve davranış sorunları arasında ilişki bildirilmiştir. Bununla birlikte tek bir davranış değişikliği üzerinden neden-sonuç ilişkisi kurulamaz; çocuk bütüncül olarak değerlendirilmelidir.

• Sabahları zor uyanma veya dinlenmemiş görünme
• Sabah baş ağrısı, ağız kuruluğu ya da kötü ağız kokusu
• Gün içinde yorgunluk veya uyuklama
• Huzursuzluk, dürtüsellik, irritabilite ya da hiperaktif davranışlar
• Dikkat süresinde azalma ve okul performansında düşme
• Gece alt ıslatmanın başlaması veya artması
• İştah, büyüme ya da kilo alımıyla ilgili sorunlar

Horlama ve ağızdan solumanın olası nedenleri

Çocuklarda sürekli horlamanın en sık değerlendirilen nedenlerinden biri geniz eti ve bademciklerin hava yolunu daraltacak ölçüde büyük olmasıdır. Sürekli burun tıkanıklığı, genizden konuşma, ağızdan soluma veya yutma yakınmaları bu duruma eşlik edebilir. Ancak bademciklerin görünümü tek başına uyku apnesinin bulunup bulunmadığını veya şiddetini göstermez.

Alerjik rinit, tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları ve burun içindeki anatomik darlıklar da burundan nefes almayı güçleştirebilir. Fazla kilo, boyun ve üst hava yolu çevresindeki dokuların solunum üzerindeki etkisi nedeniyle riski artırabilir. Her horlayan çocukta aynı neden bulunmadığından değerlendirme ve yaklaşım kişiye özel planlanır.

• Geniz eti ve/veya bademcik büyüklüğü
• Alerjik rinit ve kronik burun tıkanıklığı
• Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları
• Burun içi anatomik darlıklar
• Fazla kilo veya obezite
• Ailede obstrüktif uyku apnesi öyküsü

Daha yakından izlenmesi gereken çocuklar

Bazı sağlık durumlarında üst hava yolu anatomisi, kas tonusu veya solunum kontrolü farklı olabileceği için uyku ile ilişkili solunum bozukluğu riski artabilir. Down sendromu, kraniyofasiyal farklılıklar, alt çenenin küçük veya geride olması, nöromüsküler hastalıklar, orak hücre hastalığı ve mukopolisakkaridozlar bunlar arasındadır. Prematürite öyküsü de değerlendirme sırasında dikkate alınabilir.

Bu gruplarda bulunmak çocuğun mutlaka uyku apnesi olduğu anlamına gelmez. Benzer şekilde risk grubunda olmamak da hastalığı tamamen dışlamaz. Horlamanın sıklığı, gece solunumu, gündüz belirtileri, muayene bulguları ve gerektiğinde yapılan testler birlikte yorumlanır.

KBB değerlendirmesinde neler yapılır?

Değerlendirme, ayrıntılı öyküyle başlar. Horlamanın ne zamandır sürdüğü, haftada kaç gece görüldüğü, nefes duraklaması olup olmadığı, uyku pozisyonları, burun tıkanıklığı ve gündüz belirtileri sorgulanır. Büyüme ve kilo durumu ile eşlik eden hastalıklar da göz önünde bulundurulur.

KBB muayenesinde burun hava yolu, geniz etiyle ilişkili olabilecek bulgular, bademcikler, ağız ve çene yapısı değerlendirilir. Çocuğun uyurken çekilmiş kısa bir ses veya görüntü kaydı, aile gözlemini aktarmaya yardımcı olabilir; ancak tek başına tanı koydurmaz ve muayenenin ya da gerekli testlerin yerini tutmaz.

Horlamaya obstrüktif uyku apnesini düşündüren bulgular eşlik ediyorsa uyku testi gündeme gelebilir. Polisomnografi olarak adlandırılan kapsamlı uyku incelemesinde solunum, hava akımı, oksijen düzeyi, kalp hızı ve uyku evreleri gibi veriler kaydedilir. Test gerekliliğine çocuğun belirtileri, muayene bulguları, riskleri ve klinik koşullar birlikte değerlendirilerek karar verilir.

Tedavi olası nedene göre değişir. Burun tıkanıklığının yönetimi, geniz eti ve bademciklerin değerlendirilmesi, kilo ile ilgili destek veya başka uzmanlık alanlarının görüşü gerekebilir. Her çocuk için aynı yaklaşım uygun değildir; tedavi kararı kişisel değerlendirme sonucunda verilmelidir.

Sık Sorulan Sorular

Ne zaman KBB değerlendirmesi gerekir?

• Horlama çoğu gece görülüyor veya haftalar-aylar boyunca devam ediyorsa
• Ağız açık uyuma ve burun tıkanıklığı enfeksiyon dönemi dışında da sürüyorsa
• Uykuda tekrarlayan nefes duraklaması, ardından horultu, iç çekme veya boğulur gibi nefes alma gözleniyorsa
• Göğüs kafesinde çekilme, paradoksal hareket veya belirgin solunum çabası varsa
• Uyku çok huzursuzsa; çocuk sık uyanıyor, aşırı terliyor veya sıra dışı pozisyonlarda uyuyorsa
• Sabah zor uyanma, baş ağrısı, ağız kuruluğu ya da belirgin yorgunluk varsa
• Dikkat, davranış veya okul performansında yeni başlayan ya da belirginleşen değişiklikler bulunuyorsa
• Büyüme veya kilo alımında yetersizlik, gece alt ıslatma ya da yutma yakınmaları eşlik ediyorsa

Sonuç

Çocuklarda ara sıra duyulan horlama ile sık tekrarlayan horlama aynı şekilde değerlendirilmez. Enfeksiyonla sınırlı kısa süreli horlama izlenebilirken, çoğu gece süren horlama ve sürekli ağız açık uyuma özellikle başka belirtilerle birlikteyse daha yakından ele alınmalıdır.

Ailelerin gece solunumunu, uykunun huzurunu ve gündüz davranışlarını birlikte gözlemlemesi önemlidir. Tek bir belirtiyle tanı konulamaz; uygun değerlendirme öykü, muayene ve gerektiğinde uyku testinin birlikte yorumlanmasına dayanır. Çocuğun nefes almakta belirgin güçlük çekmesi, dudaklarında morarma olması veya uyandırılamaması durumunda rutin randevu beklenmeden acil tıbbi yardım alınmalıdır.

Kaynaklar

• Association between mouth breathing and pediatric obstructive sleep apnea: a systematic review - PubMed
• Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome - PubMed
• Risk Factors of Obstructive Sleep Apnea (OSA) in Pediatric Patients: A Systematic Review and Meta-analysis.
• International Pediatric Otolaryngology group (IPOG) consensus on the diagnosis and management of pediatric obstructive sleep apnea (OSA).
• The Canadian Thoracic Society/Canadian Sleep Society Guideline on the Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Children.
• Management of obstructive sleep apnea in children: A practical approach.
• ERS statement on obstructive sleep disordered breathing in 1- to 23-month-old children.
• Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome.
• Childhood obstructive sleep apnea syndrome: a review of the 2012 American Academy of Pediatrics guidelines.
• British Thoracic Society guideline for diagnosing and monitoring paediatric sleep-disordered breathing: a guideline review.

Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır; kişisel tanı ve tedavi için hekim değerlendirmesi gerekir.