Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi

Boyunda kitle (beze), bir hekimin meslek hayatı boyunca oldukça sık karşılaştığı bir belirti olup tüm yaş gruplarında görülebilmektedir. Oldukça fazla ve değişik hastalıklar boyunda kitleye neden olabilmektedir. Bu nedenle doğru tanıya ulaşabilmek için sistematik bir yaklaşım şarttır. 

Anatomi

Çeşitli boyunda kitle (beze) nedenlerini incelemeye başlamadan önce birtakım anatomik temel bilgileri gözden geçirmek yararlı olacaktır. Bu bilgiler başlıca 3 başlık altında gözden geçirilecektir:

• Çıkıntılı yapılar
• Boyun üçgenleri
• Lenfatik seviyeler

Boyun Çıkıntılı Yapıları

Boyunda dışarıdan gözle görülebilen veya palpasyonla ayırtedilebilen bir takım yapılar vardır ki bunlar kitlelerin lokalizasyonu ve dolayısıyla etyolojisi hakkında bize önemli ipuçları verebilmektedir. Boyun önünde ve orta hatta yer alan ve özellikle erkeklerde belirgin olan, “adem elması” da denen sivri çıkıntı aslında tiroid kartilaj dediğimiz yapıya aittir. Tiroid kartilajın alt kenarı palpe edilirken burada bir çukurluk hissedilebilir ki burası krikotiroid membrandır ve bunun hemen altında yine sert bir kartilaj hissedilir ki bu da krikoid kartilajdır. Çok acil solunum yolu açmak gerektiğinde ve üst solunum yollarındaki herhangi obstrüktif bir nedenden dolayı entübasyon mümkün olmadığında en kolay ve çabuk şekilde krikotiroid membrandan bir ensizyon yapılarak hava yolu sağlanabilir. Krikoid kartilajın hemen altında tiroid gland isthmusu ve yanlarda da tiroid gland lobları yer alır. İsthmusun altında ise trakea halkaları palpe edilebilir.

Boyunda özellikle kasıldığında gözle rahatça ayırtedilebilen, boynu her iki tarafta yukarıdan aşağıya ve arkadan öne doğru çaprazlayan önemli bir kas yapısı vardır. Buna sternokleidomastoid kas (SKM) adı verilir. Yine boyundaki çok önemli bir yapı olan ana karotid arter (arteria carotis communis) de palpasyonda pulsasyon vermesiyle rahatça ayırtedilen bir yapı olarak gözümüze çarpar.

Boyun Üçgenleri

Boyun bölgesi çeşitli kas yapıları ile sınırlanan birtakım alt bölgelere ayrılmıştır. Şekilleri üçgen olduğu için bunlara boyun üçgenleri adı verilmiştir. Boynun orta hattan itibaren bir yarısı SKM kas tarafından çaprazlanarak ikiye ayrılır. Öndeki kısım anterior üçgen, arkadaki kısım ise posterior üçgendir. Posterior üçgenin arka kenarını trapezius kasının ön kenarı oluşturur. Tabanı aşağıda klavikula, tepesi de yukarıda oksipital kemik tarafından oluşturulur. Posterior üçgenin alt kısmını omohyoid kasın alt karıncığı çaprazlar ve bunun altında kalan küçük üçgene supraklavikuler üçgen denir. Anterior servikal üçgen ise 4 küçük alt bölgeye ayrılmaktadır:

 

• Submandibuler üçgen: Digastrik kasın iki karıncığı arasında yer alır
• Submental üçgen: Her iki taraftaki digastrik kasların ön karıncıkları arasında yer alır.
• Karotid üçgen: Omohyoid-digastrik-SKM kaslar oluşturur.
• Muskuler üçgen: Prelarengeal kaslar bu bölgede yer alır.

Lenfatik seviyeler

Boyun lenf ağı bakımından oldukça zengin bir yapıya sahiptir. Baş-boyun bölgesinde yerleşen malign hastalıklar sıklıkla lenf nodlarına metastaz yaparlar. Ya da çeşitli enfeksiyonlar lenf kanalları boyunca yayılarak lenfadenitlere, yumuşak doku enfeksiyonlarına neden olurlar. Asıl hastalığın tedavisinin yanında lenf nodlarının da bazen temizlenmesi gerekir. Bu işleme “boyun diseksiyonu” adı verilir. Boyundaki tüm lenf nodlarını temizlemek yerine asıl hastalığın lokalizasyonuna göre en çok risk altında kalan lenf nodlarını temizlemek yeterli olabilir. Boyundaki lenf nodları baş-boyunda görülen özellikle malign hastalıkların metastaz yapma özelliklerine dayanarak gruplara ayrılmıştır. Bu gruplar I den VI’ya kadar rakamlarla adlandırılmıştır:

• Juguler lenf nodları: II-III-IV. bölge (üst-orta-alt juguler lenf nodları)
• Posterior servikal lenf nodları: V. bölge
• Anterior servikal lenf nodları: VI. bölge
• Suprahyoid lenf nodları: I. bölge

Primer hastalığın yerleşimine göre en çok risk altında kalan lenf nodları ise şöyledir:

• Larinks, hipofarinks kanserleri à Juguler lenf nodları (II,III,IV)
• Oral kavite, orofarinks kanserleri à Suprahyoid lenf nodları (I), üst-orta servikal lenf nodları (II,III)
• Nazofarinks kanserleri à Üst servikal, posterior servikal lenf nodları (II,V)
• Tiroid kanserleri à Anterior servikal lenf nodları (VI)

Bir baş-boyun malignitesinin cerrahi tedavisi primer tümörün çıkarılmasının yanı sıra çoğu kez boyun diseksiyonunu da içerir. Boyun diseksiyonları risk altındaki lenf nodlarının yerleşimine göre yapılır. Boyun diseksiyonlarının sınıflandırması 3 ana anatomik yapı ve risk altındaki lenf nodu seviyelerine dayandırılmıştır. Bu 3 önemli yapı sırasıyla nervus accessorius (NA), vena jugularis interna (VJI) ve musculus sternocleidomastoideus (SCM) tur. Boyunda büyük, çok sayıda veya etraf dokulara yapışık metastatik lenf nodu olmadığı sürece bu 3 yapı korunmaya çalışılır. Boyun diseksiyonlarının sınıflaması şöyledir:

I.Kapsamlı boyun diseksiyonları (tüm lenfatik seviyeleri içerir)

a.Radikal boyun diseksiyonu: lenf nodlarının yanı sıra her üç anatomik yapı da çıkarılır.

b.Modifiye radikal boyun diseksiyonları: lenf nodları çıkarılır ancak 3 önemli anatomik yapıdan en az biri korunur.

c.Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu: lenf nodu ve 3 anatomik yapının yanı sıra normalde çıkarılmayan diğer önemli anatomik yapıların da rezeksiyonu söz konusudur (n. hypoglossus, n. vagus veya karotid arterler gibi)

II.Selektif boyun diseksiyonları (sadece risk altındaki lenf nodları çıkarılır, tüm anatomik yapılar korunur)

a.Anterolateral boyun diseksiyonları

i.Suprahyoid boyun diseksiyonu: sadece I ve II. seviye lenf nodları

ii.Supraomohyoid boyun diseksiyonu: I – II – III. seviyeler

iii.Lateral boyun diseksiyonu: II – III – IV. seviyeler

iv.Üst lateral boyun diseksiyonu: II – III. seviyeler

v.Genişletilmiş supraomohyoid boyun diseksiyonu: I – II – III – IV

b.Posterolateral boyun diseksiyonu: II – III – IV – V. seviyeler

Burada çok önemli bir noktaya da değinmek gerekir. Baş-boyun dışı yerleşimli bazı malign hastalıkların lenf nodu metastazları bazen boyunda ortaya çıkabilmektedir. Özellikle genitoüriner sistem, gastrointestinal sistem ve akciğer kanserlerinin metastazları bazen boyunda, sıklıkla da supraklaviküler bölge (IV) ve posterior servikal bölgenin alt kısmında kitle olarak belirti verebilmektedirler. Bu lokalizasyonda kitle ile gelen bir hastanın sözü geçen sistemlerinin de mutlaka incelemeye alınması gereklidir.

Boyunda kitle nedeniyle başvuran bir hastada göz önüne alınması gereken ilk özelliklerden birisi hastanın yaşıdır. Çocukluk çağı boyun kitlelerinin % 90’ı benign karakterdedir. Aynı oranda olmasa da 40 yaş erişkine kadar yine çoğu boyun kitlesi benign özellik taşır. Ancak 40 yaşın üzerindeki bir hastada ise malignite üzerinde önemle durulması gerekir. Basitçe “80’ler kuralı” olarak anabileceğimiz şekilde 40 yaş üzeri erişkinlerde tiroid dışı boyun kitlelerinin malignite olasılıkları şöyle özetlenebilir;

ØBu kitlelerin % 80’i neoplastik orijinlidir.

ØBu neoplastik oluşumların % 80’i malign özellik taşır.

ØBu malign kitlelerin % 80’i metastatiktir. Başka bir yerdeki malign hastalığın metastazıdır.

ØBu başka yerdeki malignitelerin % 80’i ise klavikulanın üzerinde yerleşen primer tümörlerdir.

Tüm bu oranları toplam olarak hesaplarsak 40 yaş üzerinde tiorid dışında bir boyun kitlesi ile gelen hastaların yaklaşık yarısında bu kitle dışında baş-boyun yerleşimli bir primer tümörün mevcut olduğu sonucuna varırız. İşte bu hastalardaki temel amaç sadece boyundaki kitleyi değil bunun temel aldığı asıl hastalığı çeşitli yöntemlerle ortaya çıkarmak olmalıdır.

Tanı

Boyunda kitle ile gelen bir hastanın tanısına yönelik ilk adımlar iyi bir anamnez ve fizik muayenedir. Bu konuda şunlara dikkat edilmelidir;

• Anamnez
  • Gelişim/büyüme süreci
  • Eşlik eden belirtiler (disfaji, otalji, ses bzk.)
  • Kötü alışkanlıklar (sigara, alkol)
  • Radyasyona maruz kalma veya geçirilmiş cerrahi öyküsü
• Fizik muayene
  • Tam bir baş-boyun muayenesi (inspeksiyon, palpasyon, bazen oskültasyon, imkan varsa endoskopik muayene)
  • Yerleşim, mobilite ve kıvam

Burada sık karşımıza çıkan bir durumdan söz etmek gerekir. Birçok hastada kitle yeni ve aniden ortaya çıkmıştır, sıklıkla ağrılıdır, bazen kızarıklık ve endürasyon da görülür. Tüm bunlar bize maligniteden önce enfektif bir orijin düşündürür. Böyle bir durumda hemen çeşitli ileri tanı yöntemlerine girişmek yerine basitçe bir fizik muayene ve tam kan sayımı enfeksiyon kaynağını ortaya koymaya yeterli olabilir. Böyle bir durumda da hastaya ampirik antibiyotik tedavisi uygulanır. Sık rastlanan üst solunum yolu patojenlerine etkili, tercihen güçlendirilmiş penisilin türevi antibiyotikler 2 hafta boyunca uygulanır ve hasta bu süre sonunda tekrar değerlendirilir. Semptomlarda gerileme varsa ancak tam da düzelmemişse ek bir 2 haftalık süre daha hasta takip edilebilir. Ancak bu süre sonunda da yeterli iyileşme sağlanmadıysa artık ileri inceleme yöntemlerine geçmek şarttır.

En önemli tanı yöntemlerinin başında ince iğne aspirasyon biyopsisi gelir. Uygulaması kolay ve masrafı az, nispeten invaziv olmayan bir yöntemdir. Aynı zamanda kitlenin içeriği (kistik yapıda, seröz, pürülan veya hemorajiksıvı içeren, veya solid) hakkında da hemen makroskopik bilgiye imkan tanır.Alınan materyal hem mikrobiyolojik hem de sitolojik incelemeye gönderilmelidir. Bu konuda tecrübeli olan bir patoloji uzmanı ile çalışmak çok önemlidir.Bu uzmanlar sitopatolog olarak da anılır. Materyelin incelenmesi sonucu “malign sitoloji”, veya “benign sitoloji” şeklinde sonuç bildirilir. Tam bir histopatolojik tanıya varmak çoğu zaman mümkün olmaz ancak klinisyene oldukça yararlı bir yönlendirme sağlanmış olur.Sonuca göre klinisyen daha ileri incelemelere gerek olup olmadığına veya gerek görürse ne tür görüntüleme yöntemlerine gerek olduğuna karar vermelidir.

Baş-boyunda görüntüleme yöntemleri arasında bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans inceleme yapılabilir. Bu yöntemlerle boyun kitlesi hakkında bilgi edinilebildiği gibi bazen fizik muayenede görülemeyen primer tümörler de ortaya konmuş olur. Çocuklarda ise hastaya zarar vermeyen, uygulanması genel anestezi pek gerektirmeyen bir yöntem olan ultrasonografi öncelikle tercih edilmelidir. Özellikle bazı tükrük bezi hastalıklarında ve tiroid hastalıklarında ise sintigrafik incelemelerden yararlanılabilir.

Tüm bu incelemelerin en önemli amacı erişkinde boyunda kitle nedeni olabilecek bir maligniteyi ekarte etmektir. Bu sağlanamadıkça ileri incelemeleri gözönünde bulundurmak gerekir.

Skuamöz hücreli karsinom

Baş-boyundaki malignitelerin % 80’i skuamöz hücreli karsinomdur (SHK). Skuamöz hücreli karsinom baş-boyundaki cilt veya mukoza gibi örtücü dokunun bir neoplazisidir. Boyunda kitlenin malign bir kökeni araştırılırken özellikle oral kavite, nazofarinks, hipofarinks, larinks gibi bölgelerin mukozalarına dikkati yöneltmek gereklidir.

Bu bölgelerin skuamoz hücreli kanserleri bazen bize bazı indirekt belirtiler yardımıyla ipuçları verebilirler. Örneğin tonsil, dil kökü, supraglottis ve hipofarinks kanserleri ipsilateral kulak ağrısı yapabilirler. Yada bir nazofarinks karsinomu östaki borusunun ağzını tıkayarak tek taraflı seröz otitis mediaya yol açabilir. Anamnez ve fizik muayenede işte bu noktaları gözden kaçırmamak önemlidir.

Boyunda malign orijinli bir kitle düşünüldüğünde fizik muayenede primer tümör tesbit edilmeyip yapılan İİAB maligniteyi destekliyorsa mutlaka tüm baş-boyun kavitelerini endoskopik olarak incelemek gereklidir. İİAB negatif olsa bile eğer klinik olarak şüphe varsa yine endoskopi yapılmalıdır. Tüm şüpheli mukozal bölgelerden, özellikle nazofarinks, tonsiller, dil kökü ve piriform sinüslerden biyopsi yapılmalıdır. Bazen asıl tümör saptansa bile baş-boyun bölgesinde eş zamanlı primerlerin % 10-20 gibi yüksek oranda bulunabileceği gözönüne alınarak şüpheli bölgelerden yine de biyopsi yapmak gerekebilir.

Primeri bilinmeyen metastatik boyun kitlesi

Tüm inceleme yöntemlerine rağmen bazen boyundaki malign metastatik kitlenin orijini saptanamaz. Böyle durumlarda, nazofarinks, tonsiller, piriform sinüsler, hipofarinks, postcricoid bölge ve dil kökünden rastgele biyopsiler alınması da önerilmektedir. Özellikle yapılan araştırmalar bu gizli kalmış primerlerin oldukça önemli bir oranının (% 50-80) tonsil kökenli olduğunu göstermiştir. Tonsillerin kriptleri arasına yerleşen küçük ve gizli kalmış bir tümörü saptamak için ise tonsillektomi yapılarak tüm tonsilin histopatolojik incelenmesi gerekir. Tüm bunların sonuç vermediği durumlarda ise PET (pozitron emisyon tomografi) incelemesi olguların % 25 kadarında primer tümörü ortaya koyabilmektedir. Ancak oldukça pahalı ve yaygınlığı az olan bir yöntemdir.

Skuamöz hücreli karsinom dışı primer tümörler;

• Tiroid kitleleri
• Lenfoma
• Tükrük bezi tümörleri
• Lipom
• Karotis cisim tümörleri ve glomus tümörleri
• Nörojenik tümörler

Tiroid kitleleri

Ön boyun kitleleri şeklinde kendini belli eder. Çocuklarda en sık neoplastik durumdur. Erkeklerde fazla olup yüksek malignite riski vardır. Ancak erişkinde ise kadınlarda fazla olup çoğu benign “guatr”lardır. Tanı’da tiroid fonksiyon testleri (TFT), USG, Sintigrafi ve İİAB yardımcıdır.

Lenfoma

Çocuklar ve genç erişkinlerde daha sık rastlanır. Belirtileri;

• Yalnızca lateral boyun kitlesi (hareketli, lastik kıvamda, ağrısız)
• Ateş
• Hepatosplenomegali
• Diffüz adenopati

Bu belirtileri ortaya koymak için iyi bir tüm vücut fizik muayenesinin gerekli olduğu unutulmamalıdır.

Tükrük bezi tümörleri

En sık parotis bezinde görülür. Parotis bezi temelde yüz bölgesinde yerleşmesine karşın bir kısmı boyuna doğru uzanabilir. Parotis kitlelerinin çoğu benign iken, malign tükrük bezi kitlelerinin çoğu submandibuler glanddan kaynaklanır. Kulak anterior/inferior’unda mandibula köşesinde büyüyen, kitle oluşturması dışında asemptomatik olanlar genellikle benign özelliktedir. Ancak hızlı büyüme, cilt fiksasyonu, kraniyal sinir paralizileri (özellikle VII kafa çifti) gibi belirtiler varsa hemen malignite akla gelmelidir.

Karotis cisim tümörü

Çocuklarda nadir olup erişkinde yavaş büyüyen, pulsatil, komprese edilebilen kitle şeklinde ortaya çıkar. İçe-dışa hareketli, aşağı yukarı hareketsiz olması tipiktir. Karotis bifurkasyonunda yerleşmiş paraganglionik hücrelerden kaynaklanan benign bir tümördür. Bu nedenle “paraganglioma” adıyla da anılır. Daha klasik isimlendirmesi ise “glomus karotikum” dur. Tanı klinik olarak konabilse de mutlaka anjiografi ve BT ile desteklenmelidir. Tipik anjiografik bulgusu internal ve eksternal karotid arterlerin birbirinden uzaklaşma görüntüsüdür. Ameliyatla tedavisi oldukça zor olabilir ve çok ciddi, hatta ölümcül komplikasyonlara yol açabilir. Operasyon çok iyi planlanıp tüm önlemler alınmalıdır. Yavaş büyüyen bir tümör olduğu için özellikle yaşlı hastalarda operasyon riskini almak gereksiz olabilir. Radyoterapi veya takip seçeneklerini dikkate almak gereklidir. Genç hastalardaki küçük tümörlerde cerrahi rezeksiyon daha mantıklı bir yaklaşımdır.

Lipom

Lipomlar genellikle 35 yaş üzeri hastalarda, yıllar içinde yavaş progresyon gösteren, yumuşak, sınırları belirsiz kitle şeklinde kendini belli eder. Asemptomatiktirler ve tanı klinik olarak konur. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur.

Nörojenik tümörler

Boyundaki ana sinirler veya en incesine kadar dallarından kaynaklanabilmektedirler. Bunlar arasında Schwannoma, neurofibroma, malign periferik sinir kılıfı tümörleri yer alır. Schwannoma en sık görülenidir. Tedavileri cerrahidir ancak genellikle derin yerleşimli olduklarından çıkarılmaları oldukça güç olur. Ameliyat sonrası kaynaklandığı sinirde paralizi ortaya çıkması çoğu kez kaçınılmazdır.

Konjenital ve Gelişimsel Kitleler

• Epidermal ve sebase kistler
• Brankiyal yarık kistleri
• Tiroglossal duktus kisti
• Vasküler tümörler

Epidermal ve Sebase Kistler

• İleri yaş gruplarında görülür
• Üstündeki deri kaldırılabilir
  • Ciltte küçük delik genellikle farkedilir.
• Enfekte ise eksizyonu ertelenmelidir.

Brankiyal yarık kistleri

• Brankiyal yarık anomalileri
• En sık 2.ci brankiyal yarıktan (%95) – XII.ci kraniyal sinirin medialinde, internal karotid arter (İKA) ve eksternal karotid arter (EKA) arasında traktus
• 1.ci yarıktan daha az – Fasiyal sinir komşuluğuna dikkat edilmeli
• Büyük çocuklarda veya genç erişkinlerde ÜSYE sonrası ortaya çıkar
• SKM altında düzgün, fluktuan kitle
• Cerrahisi bazen umulmadık derecede zor olabilir.

 

Tiroglossal Duktus Kisti

• En sık konjenital boyun kitlesi
• %50’si 20 yaş altında ortaya çıkar
• Orta hat (%75) veya orta hat yakınında (%25)
• Genellikle hemen hyoid kemik inferiorunda (%65)
• Yutukunma veya dilin öne protrüzyonu ile hareket eder
• Cerrahi eksizyon (Sistrunk operasyonu): Kist traktusu hyoid kemik korpusuna çok yakın, bazen içinden seyreder. Traktusun açıldığı yer olan dil kökündeki foramen caecum’a kadar hyoid kemik korpusu ile birlikte çıkarılmalıdır.

 

Vasküler Tümörler

• Lenfanjiomlar ve hemanjiomlar
• Genellike hayatın ilk yılında
• Daha çok yüzde, parotis bölgesinde
• Hemanjiomlar sıklıkla kendiliğinden geriler
• Lenfanjiomlar değişmeden kalırlar
• BT/MRG ile yerleşimi incelenmeli
• Tedavi à Takip (özellikle hemanjiomlarda), gerekirse cerrahi

 

İnflamatuar Hastalıklar

• Basit enfeksiyöz Lenfadenit
• Granülomatöz lenfadenit

 

Basit enfeksiyöz lenfadenit

• Çok sıktır, özellikle ilk dekadda
• Sistemik infeksiyon belirtileri ile birlikte ağrılı lenf nodu
• Antibiyoterapi ve takip
• Gerekirse İİAB

 

Granülomatöz lenfadenit

• İnfeksiyon haftalar ya da aylar içerisinde gelişir
• Minimal sistemik şikayet veya bulgu
• Sık etyolojiler
  • Tbc, atipik Tbc, kedi-tırmığı hst., aktinomikoz, sarkoidoz
• Sert, nispeten fikse kitle

 

Scrofula:

Tipik M. Tuberculosis:

·Erişkinlerde sık

·Posterior üçgen lenf nodları

·Türkiyede Avrupa ve ABD’ye göre daha sık

·Anti-Tbc ilaçlara cevap verir

 

Atipik Mycobacteriler:

·Pediatrik yaş gruplarında

·Anterior üçgen lenf nodlarında

·Kızarık deri, endürasyon ve ağrı

·Cerrahi eksizyon veya küretaj

 

Kedi-tırmığı ateşi (Bartonella):

·Pediatrik grupta

·Kedi ile temas öyküsü

·Preauriküler ve submandibüler lenf nodları

·Antibiyotikle ve antibiyotiksiz spontan rezolüsyon

 

Servikofasiyal aktinomikozis (Actinomyces israelii):

·Gram pozitif anaerop

·Dental problemler, orofaringeal travma sonrası

·Mikroskopide “sülfür granülleri”

·Uzun süreli penisilin tedavisi

 

Sonuç olarak; bir boyun kitlesi ile gelen hastanın ayırıcı tanısının ne kadar geniş olması gerektiği, en önemli faktörün yaş olduğu ve buna göre yaklaşımın değiştiği akılda tutulmalıdır. Ayrıca İİAB’nin eşsiz tanısal bir araç olduğunu vurgulamak gerekir. Her ne kadar yaşın malignite ayrımında temel faktörlerden biri olduğu söylense de her yaş grubunda malignite olabileceği unutulmamalı ve bu yüzden eksiksiz anamnez ve fizik muayeneye önem verilmelidir. Yakın takip ve agresif yaklaşımlarla gerek tanıda gerekse tedavide en iyi sonuçların alınması sağlanabilmektedir.